Наиболее распространенной причиной пульпита являются (О. С. Яворская, Л. И. Урбанович, 1961):
1. Микробы и их токсины, проникающие в пульпу зуба
а) из кариозной полости через слой дентина, сохранившийся
между кариозной полостью и пульпой, реже:
б) через апикальное отверстие при тяжелых заболеваниях пародонш, если имеются глубокие патологические зубодесневые карманы.
Инфицирование пульпы возможно и
в) гематогенным путем в период острого инфекционного заболевания
ребенка при значительной бактериемии, но наблюдается
это исключительно редко.
Второй по частоте причиной является
2. Механическая травма пульпы, возникающая при отломе
части коронки зуба или во время препарирования кариозной полости.
Реже пульпит развивается вследствие чрезмерных
3. Термических и
4. Лекарственных воздействий при лечении кариеса.
Клиническая картина острых пульпитов
временных зубов
Ведущие симптомы заболевания — впервые появившиеся боли в вечерние часы, при засыпании или ночью, боли, которые возникают от холодного и успокаиваются от теплого. По мере развития процесса боли возникают не только от холодного, но и от теплого. При перерастании серозного воспаления в гнойное боли усиливаются от теплого и успокаиваются от холодного. Иррадиация болей по ходу ветвей тройничного нерва у детей встречается редко, тем не менее о ней надо помнить.
Важным диагностическим симптомом является болевая реакция зуба на перкуссию, особенно при сравнении с реакцией на перкуссию рядом стоящих зубов. Как правило, эта реакция обусловлена не только вовлечением в патологический процесс тканей периодонта, но и сотрясением отечной и воспаленной пульпы. В этом случае сильное надавливание на зуб и движение зуба боли ребенку не причиняют.
Механизм возникновения боли при пульпитах трактуют по-разному. Возникновение болевого приступа связывают со сложными биохимическими изменениями в ткани пульпы, с осмотической гипертонией, влияющей на биохимическую и физиологическую среду, в которой располагаются нервные окончания, инфекционно- токсическим воздействием в определенной стадии воспалительного процесса, давлением экссудата на чувствительные нервы и раздражением их продуктами тканевого распада при развивающемся ацидозе.
Волевой приступ может быть более или менее продолжительным и зависит от характера микрофлоры, ее верулентности, распространенности воспалительного процесса и реактивных свойств пораженной пульпы. Безболевые промежутки могут быть длительными при небольшом вовлечении пульпы в процесс и короткими при значительном поражении пульпы. Очевидно, большую роль играет и степень гиперергии пульпы. Интенсивность боли дает возможность дифференцировать отдельные стадии воспаления. Для пульпита характерно несоответствие между временем воздействия раздражителя и длительностью последующего болевого приступа. Отличительным признаком острого воспаления пульпы является усиление боли в ночное время.
Зондирование кариозной полости имеет диагностическое значение, если оно проводится после ее обработки, раскрытия и удаления размягченного дентина. При этом следует обращать внимание на места интенсивной болезненности и отмечать случаи, когда зондирование полости мало или совсем безболезненно. В таких случаях следует думать о быстром разрушении пульпы и формировании гнойного пульпита. Острые пульпиты возникают всегда при макроскопически закрытой полости пульпы. Если крыша пульповой полости перфорирована, следует диагностировать обострение хронического пульпита.
Острый серозный пульпит сопровождается острой болью без четкой локализации, возникающей без видимых причин, приступы боли продолжительные, боль резко усиливается под воздействием холода или тепла.
Особенностью клинической симптоматики этой формы пульпита у ребенка является быстрый, в течение суток, переход от локализованной боли к иррадиирующей. Ребенок становится капризным, нарушается сон. Дети жалуются на боль в ухе, затылке, глазнице.
Среди острых форм пульпита временных зубов преобладает гнойный пульпит. Он развивается из серозного пульпита при попадании в пульпу гноеродных бактерий. У детей появляется самопроизвольная мучительная боль пульсирующего характера, которая постепенно нарастает и становится постоянной. Боль распространяется на половину челюсти с с о о т в е т с т в у ю щ е й иррадиацией. Интенсивность боли резко возрастает при приеме горячей пищи, холод на некоторое время снимает болевой синдром. Гнойный пульпит развивается уже к исходу 2-х суток. При осмотре определяют глубокую кариозную полость. Экскавирование и зондирование дна ее резко болезненно и нередко сопровождается вскрытием пульповой полости с выделением капли гноя. После этого боль значительно ослабевает или вовсе исчезает. При раскрытии пульповой полости обнаруживают болезненную и кровоточащую пульпу.
Период угасания функциональных свойств пульпы. Частота пульпита составляет 12% (Н. А. Кодола, 1980), уменьшаясь по мере усиления рассасывания корней зубов. Сравнительно редко воспаление пульпы наблюдается в 8—9-летнем возрасте и менее всего подвержены заболеванию дети 10—11 лет. Клинические проявления острого пульпита в зубах с начавшимся рассасыванием корней весьма сходны с таковыми в зубах со сформированными верхушками.
Поскольку боль как симптом играет основную роль в клинике, а следовательно, и в диагностике пульпита, следует уделять большое внимание факторам, которые могут повлиять на интенсивность и характер боли. Главными из них являются возраст ребенка и связанные с этим морфология и физиология пульпы, реактивность нервной системы, неврологический статус ребенка и др. Субъективные ощущения нередко помогают установить диагноз. Получить же точные анамнестические данные у детей, особенно раннего возраста, почти не представляется возможным. Дети даже школьного возраста (6 — 7 лет) не всегда могут адекватно реагировать на боль. Чтобы избавиться от неприятных исследований, они иногда преднамеренно вводят в заблуждение врача, отрицая наличие основного симптома воспаления — боли. Дети же с повышенной возбудимостью нервной системы, наоборот, даже при незначительной боли жалуются на острую мучительную боль. Учитывая недостаточную информативность анамнестических данных о возникновении и течении заболевания у детей, основным в постановке диагноза является объективное исследование.
При этом важно установить контакт с ребенком и лишь затем приступать к осмотру, так как в противном случае можно вызвать дополнительные трудности в исследовании, а иногда и не осуществить его.
Характерным для пульпита временных зубов является расположение кариозной полости: как правило, она находится в области шейки зуба на апроксимальной или апроксимально-жевательной поверхности. Кариозные полости в зубах с несформированными корнями чаще всего локализуются на жевательной поверхности, в зубах с наступившими признаками старения — преимущественно в пришеечной области.
Диагностическое значение имеют болевые зоны лица и шеи — зоны Геда (Я. С. Пеккер, 1950). Группам зубов и отдельным зубам с воспаленной пульпой соответствует определенный участок кожи, лица и шеи с повышенной болевой чувствительностью в промежутках между приступами боли. Это характерно как для взрослых, так и для детей (65-67% случаев). Чувствительность зон Геда имеет место и при пульпите молочных зубов.
